domingo, 9 de septiembre de 2007

Tumor Odontogénico Queratoquístico (ex queratoquiste) de gran tamaño.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de este trabajo, basado en una extensa revisión bibliografía de la literatura patológica y quirúrgica internacional es la de reubicar y dar un nuevo enfoque al anteriormente denominado Queratoquiste Odontogénico dentro de la última Clasificación de Tumores Odontogénicos de la OMS (2005)1, el cual ha sido introducido dentro de los tumores odontogénicos benignos; a lo largo de este trabajo iremos descubriendo el motivo de dicha reubicación.
Otro de los puntos a tener en cuenta es el tratamiento de los tumores odontogénicos queratoquísticos, ya que la variedad de tratamiento es amplia, generando disparidad entre los diferentes autores.
Por último se resaltará la presentación del caso clínico, ya que es poco común localizar a un Tumor Odontogénico Queratoquístico primario de semejante tamaño teniendo en cuenta además el estado de gravidez de la paciente; inspiración que motivó a realizar el presente trabajo.
A lo largo de este trabajo se irá mencionando al Tumor Odontogénico Queratoquístico, por su antiguo nombre (Queratoquiste Odontogénico) a fines de no modificar la literatura internacional, debido a que su ubicación en una nueva clasificación y modificación de su nombre, son muy actuales.




GENERALIDADES.
Es una lesión quística de origen odontogénico, derivada de la lámina dental, generalmente asociada a un diente retenido.
Esta lesión fue descripta por primera vez por, PHILLIPSEN20 también conocido por su alto índice de recurrencia.9, 21.
La displasia epitelial se caracteriza por alteraciones citológicas celulares en el epitelio, tales como: pleomorfismo e hipercromatismo nuclear, pérdida de la relación núcleo-citoplasma, además de la presencia de mitosis atípicas. Esta lesión puede clasificarse en leve, moderada y severa, dependiendo hasta que altura del epitelio se extiendan estos cambios celulares. Si sólo está afectada la capa basal, se considera leve, si llega hasta la capa espinosa, moderada, y severa si los cambios se observan abarcando la capa granulosa. Hay ocasiones donde la presencia de inflamación marcada puede causar alteraciones citológicas en las células, sin embargo, en ausencia de cambios inflamatorios la displasia se considera real6. Si estas lesiones displásicas no se tratan de alguna manera, el resultado final podría ser la formación de un carcinoma de células escamosas, lesión considerada como la neoplasia maligna más común en la cabeza y el cuello de los adultos, la cual dependiendo de su diferenciación, en la mayoría de los casos lleva al paciente a la muerte.
Con un contenido de consistencia pastosa que se mantiene estática después de su abertura quirúrgica, a diferencia de una colección purulenta que drena. Estos procesos en muchas oportunidades se infectan, originando los síntomas propios de estos estados. 9, 19, 22.
Suele estar relacionado a un diente retenido9.
En ocasiones puede causar la reabsorción radicular9.
La íntima relación de los dientes con los maxilares hace que estos últimos sean únicos en el esqueleto.
La importancia de estas lesiones radica en su alta prevalencia en el territorio maxilofacial. 5

ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
La etiología de los tumores odontogénicos queratoquísticos está probablemente relacionada al desarrollo de la lámina dental, especialmente a los remanentes de la misma.32, 45, 46, 47
En las áreas desdentadas como ser el ángulo y rama mandibular, consideran STOELINGA y PETERS45 que los queratoquistes, se originan de los remanentes que deja la lámina dental en la mucosa del último molar.
Cualquiera que fuera la causa de origen, los islotes epiteliales y microquistes, se encuentran el 50% en la mucosa suprayacente en contacto al quiste, por lo tanto es muy importante localizar esta área de mucosa que está unida al quiste, para ser eliminada con la enucleación del mismo.32, 47

CLASIFICACIÓN.
Desde hace tiempo la naturaleza agresiva del queratoquiste odontogénico ha generando la constante discusión entre clínicos e investigadores, motivados por ubicar al queratoquiste dentro de una neoplasia benigna o como un quiste no neoplásico.13, 14, 15, 18.
Shear, fue quién en 1960 y 1961 expresaba que el queratoquiste odontogénico tenía una conducta simple y con la enucleación simple no recidivaba; años más tarde en 2002 fue él mismo quién en una publicación en tres partes consideró la posibilidad de ubicar al queratoquiste odontogénicos dentro de los tumores benignos, basado en inmunohistoquímica y estudios genéticos.16, 17, 18.
Los TO pueden clasificarse de acuerdo al tejido que les da origen (clasificación histogénetica) en: epiteliales, mesenquimáticos y mixtos. Pero también es importante su clasificación de acuerdo al comportamiento, que en los diferentes órganos se hace como benigno y maligno. Aquí utilizamos otro término, y es el de "localmente agresivo"; esta última característica es propia del ameloblastoma y mixoma y se debe a su capacidad para infiltrar los tejidos vecinos, sobre pasando los aparentes límites radiográficos.
Durante la odontogénesis hay influencias ejercidas por el mesénquima sobre el epitelio; también de los odontoblastos hacia el epitelio interno del órgano del esmalte, y en el inicio de la formación de los tejidos duros del diente, hay un cambio de información entre dos tejidos; esto en general es lo que se conoce como inducción y ha sido observada en tumores odontogénicos, lo cual da origina la clasificación de tumores epiteliales con mínimo poder inductor (ameloblastoma, tumor odontogénico calcificante); y con gran poder inductor (fibroma ameloblástico y odontomas). De acuerdo a estos criterios, benignidad / malignidad y actividad inductiva, es la clasificación actual propuesta por la OMS, en la cual ha incluído el queratoquiste ahora con el nombre de “Tumor Odontogénico Queratoquístico”,5
Clasificación de TO de la OMS, (2005) 1, 2, 3,4, 5
1. Neoplasias y otros tumores relacionados con el aparato odontogénico
Tumores Malignos
Carcinomas odontogénicos
Ameloblastoma metastatizante (maligno) Carcinoma ameloblástico – tipo primario Carcinoma ameloblástico – tipo secundario (desdiferenciado), intraóseo Carcinoma ameloblástico – tipo secundario (desdiferenciado), periférico
Carcinoma espino celular intraóseo primario – tipo sólido
Carcinoma espino celular intraóseo primario derivado de tumor odontogénico queratoquístico
Carcinoma espino celular intraóseo primario derivado de quistes odontogénicos
Carcinoma odontogénico de células claras
Carcinoma odontogénico de células fantasmas
Sarcomas Odontogénicos
Fibrosarcoma ameloblástico
Fibrodentino- y fibro-odontosarcoma ameloblástico
Tumores Benignos
Epitelio odontogénico con estroma fibroso maduro sin ectomesénquima odontogénico.
Ameloblastoma sólido / multiquístico
Ameloblastoma extraóseo / tipo periférico
Ameloblastoma tipo desmoplástico
Ameloblastoma tipo uniquístico
Tumor odontogénico escamoso Tumor odontogénico epitelial calcificante
Tumor odontogénico adenomatoide
TUMOR ODONTOGÉNICO QUERATOQUÍSTICO (EX-QUERATOQUISTE)
Epitelio odontogénico con ectomesénquima odontogénico, con o sin formación de tejido dentario duro.
Fibroma ameloblástico Fibrodentinoma ameloblástico Fibro odontoma ameloblástico Odontoma
Odontoma, tipo complejo
Odontoma, tipo compuesto
Odontoameloblastoma
Tumor odontogénico quístico calcificanteTumor dentinogénico de células fantasmasMesénquima y/o ectomensénquima odontogénico con o sin epitelio odontogénico
Fibroma odontogénico Mixoma odontogénico (mixofibroma)
Cementoblastoma Lesiones relacionadas al hueso
Fibroma osificante
Displasia fibrosa
Displasias óseas
Lesión central de células gigantes (granuloma)
Querubismo
Quiste óseo aneurismático
Quiste óseo simple
Otros tumores Tumor neuroectodérmico melanótico de la infancia
Quistes epiteliales (no fueron incluidos en la última clasificación, pero los mantenemos aquí por razones académicas)
Quistes del desarrollo
Quistes Odontogénicos
Quiste gingival del lactante (perlas de Epstein) Queratoquiste odontogénico (quiste primordial) Quiste dentígero (folicular) Quiste de erupción Quiste periodontal lateral Quiste gingival del adulto Quiste odontogénico glandular, sialo-odontogénico
Quistes No odontogénicos
Quiste del conducto nasopalatino (canal incisal) Quiste nasolabial (nasoalveolar)
Quistes Inflamatorios
Quiste radicular Quiste apical y lateral Quiste residual Quiste paradental (inflamatorio colateral, mandibular vestibular).

EPIDEMIOLOGÍA.
Localización y Frecuencia.
Tal como su nombre lo indica al tener origen odontogénico su localización lo hace exclusivo de los maxilares.
Son más frecuentes en la mandíbula, en una relación variable de 2 a 1 ó 3 a 1 según series más numerosas.6, 7, 8, 9,10
En cuanto a la mandíbula afecta más a la zona molar y rama ascendente en una tercera parte; y alrededor de un 10 % en tuberosidad del maxilar superior.6, 7, 8, 9,10, 11.
Sexo.
Parecen tener una cierta predilección hacia el sexo masculino como demuestran estudios de Myoung, H10 y colaboradores, que realizan una revisión sobre 256 casos y evidencian un leve predominio en el hombre con un 58.6% con respecto a mujeres en un 41,4 %.
Edad.
El rango de diagnóstico es muy amplio en cuanto a edad se refiere, desde la primera a la novena década, con mayor incidencia hacia los 33 años 6, 7, 8, 9 aunque un segundo pico de aparición puede ocurrir en la quinta década7

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Generalmente el motivo de consulta de estos pacientes es la infección aguda con o sin salida del contenido.
Su crecimiento es generalmente en sentido anteroposterior, por lo que la expansión ósea no es una de sus características más comunes.
Generalmente es una lesión asintomática en el 50% de los casos, mientras que el resto, cursa con dolor, tumefacción, expansión, drenaje y perforación del tejido óseo.24, 25.
La deformación de la tabla interna mandibular no es signo frecuente; tampoco lo es la anestesia del hemilabio9.
Otros signos y síntomas son compartidos con otras entidades como ser quistes y tumores.9
Pueden ser únicos o múltiples, generalmente cuando son múltiples y/o su localización es en niños se asocia al Síndrome de Gorlin-Goltz.
Síndrome de Gorlin-Goltz. (Breve reseña)9
Caracterizado por carcinomas cutáneos de aspecto névico, con anomalías esqueléticas y queratoquistes múltiples de los maxilares. Esta triada a la que se agrega anomalías viscerales, constituyen un síndrome de carácter autosómico dominante.

HISTOLOGÍA.
Definido en 1990 por la Organización Mundial de la salud, como un quiste “caracterizado por una delgada capsula fibrosa y revestido por epitelio escamoso estratificado queratinizado, usualmente con cinco a ocho células en empalizada, con todos sus núcleos al mismo nivel”.20
GRINSPAN D9, realizó una excelente descripción de la histología de los queratoquistes odontogénicos del cual se hará una breve reseña, él mismo señala las pautas histológicas que describiera Shear en 1990; “como una capa de epitelio escamoso estratificado, regular y delgada, sin conos, con la superficie para u orto queratinizada y la queratina acumulada en la cavidad. La basal es usualmente columnar, más raramente cuboidal y las células tienen a veces núcleos picnóticos y vacuolados. La pared conectiva está generalmente libre de células inflamatorias”.
Cuando existe paraqueratinización existe una capa delgada, con pequeños arrugamientos como sobreimpresos en una capa epitelial con grandes dobleces.
En cambio con la ortoqueratinización, el material es abundante y se acumula en grandes cantidades en la bolsa quística.
El tipo de queratinización puede predecir el índice de recurrencia. Por consiguiente los queratoquistes que presentan ortoqueratosis, raramente presentan recurrencia en comparación con los queratoquistes paraqueratinizados.77
Forsell, 64 realiza una clasificación de los queratoquistes odontogénicos , basado en su histopatología:
Ia. Epitelio delgado y paraqueratótico, células basales cúbicas o columnares y en empalizada.
Ib. Epitelio compuesto principalmente por una sola capa de células basales.
II. Epitelio quístico ortoqueratótico con estrato granuloso.
III. Epitelio quístico exhibiendo áreas de ortoqueratosis y noqueratosis.
IV. Epitelio quístico paraqueratótico asemejándose a la mucosa oral.
V. Epitelio quístico delgado y paraqueratótico, células basales no acentuadas.

INMUNOHISTOQUIMICA.
Varios autores han descrito a las expresiones de queratina para distinguir histológicamente a los queratoquistes de los quistes dentígeros.68, 70
En general la membrana epitelial del queratoquiste produce queratina de bajo peso molecular (específicamente, CITOQUERATINA 10 y 11), en comparación con el epitelio del quiste dentígero, que produciría citoqueratina de peso molecular intermedio en las capas basales donde el epitelio es menos diferenciado.
August y cols.65 realizaron análisis histoquímicos con citoqueratina-10, tomando una muestra de tejido en el momento de realizar la técnica descompresiva, y luego cuando realizaban la quistectomía, el 64% de las muestras eran negativas, indicando que el epitelio se transforma en no-queratinizado, lo cual se traduce clínicamente como un descenso del índice de recurrencia.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Radiología. 9, 11, 12, 43, 71, 72, 73, 74, 75.
Radiológicamente puede ser uni o multilocular, en ese orden de frecuencia, límite neto corticalizado, borde festoneado, presencia de tabiques, moderada expansión de tablas óseas.
Patridge and Towers, en su estudio presentaron un 73,3% de incidencia para los uniloculares.68
En aproximadamente el 25 al 40 % de los casos puede asociarse a una pieza dentaria no erupcionada.
Puede en algunos casos visualizarse resorción radicular de las piezas en contacto con el queratoquiste, desplazamiento de dientes erupcionados, movilidad, divergencia de raíces y extrusión de dientes erupcionados.

Tomografía axial computada.
Posee una gran especificidad para valorar el tamaño y longitud del tumor, sus límites, su relación topográfica con estructural de vital importancia como ser el nervio dentario inferior.
En algunos casos, los tumores de gran tamaño muestran en la tomografía computada una mayor extensión que la detectada clínicamente.
Puede aportar datos muy significativos como ser la extensión hacia el cóndilo mandibular, perforaciones óseas, invasión de tejido blando, etc; de todos modos resulta difícil demostrar los procesos que se extienden superficialmente sobre la mucosa.


DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
El diagnóstico del tumor odontogénico queratoquístico es esencialmente histopatológico, siendo ventajosamente sencillo.
El diagnóstico diferencial del tumor odontogénico queratoquístico se puede hacer con el quiste dentígero por la similitud en la edad de aparición, sitio de predilección, además de características radiológicas mencionadas.
Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el ameloblastoma, casi con exclusividad, ya que comparten características muy parecidas como ser la edad promedio de aparición, apariencia radiográfica, deformación de las tablas óseas, reabsorción radicular y ocasionalmente parestesia del hemilabio.
También surge la necesidad de realizar un diagnostico diferencial con entidades de comportamiento radiográfico, que en algunas veces son parecidas al del tumor odontogénico queratoquístico, como ser el mixoma cuando se presenta con el aspecto de quiste.
También los tumores no odontogénicos como las anormalidades vasculares, los tumores óseos benignos, el plasmocitoma-mieloma y los carcinomas con poca capacidad de metástasis, pueden manifestarse de forma similar a la descrita.6






PRONÓSTICO y TRATAMIENTO.
El índice de recurrencia de los tumores odontogénicos queratoquísticos varían enormemente con un rango de 0% a 62 %11. La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 5 años después del tratamiento11, 12. Por tal motivo muchos de los cirujanos están avocados a realizar una quistectomía completa con márgenes extensivos o realizando un curetaje meticuloso alrededor de los tejidos11.
MEISELMAN et al26 consideran las terapias conservadoras e incluyen: enucleación, curetaje y marzupialización.
WILLIAMS y colaboradores27 definen al tratamiento agresivo como aquel método utilizado, sumado a la enucleación, e incluye curetaje (mecánico, físico/o químico) y/o resección con o sin perdida de continuidad mandibular.
El uso de terminología estandarizada para métodos de extirpación de lesiones óseas es parámetro de discusión; la terminología recomendada por GIULIANI28 incluye enucleación, curetaje, descompresión, marzupialización, resección con o sin defecto de continuidad y desarticulación.
Se sabe que la recurrencia de los queratoquistes puede ser por varios motivos28:
1. Remoción incompleta o lesiones quísticas residuales ocasionando el desarrollo de nuevas formaciones (quistes hijos o islas epiteliales en la pared del quiste original de algún remanente en el hueso o tejido blando).
2. Nuevos queratoquistes desarrollados a partir de un brote de la línea basal del epitelio oral.
3. Continuas formaciones de nuevos quistes en pacientes con el Síndrome de Gorlin-Gotz.

A continuación se desarrollarán las diferentes técnicas quirúrgicas y se hará especial hincapié en el índice de recurrencia de la patología tratada:

Enucleación.
La enucleación sola, está asociada a un alto índice de recurrencia, con un rango de 62%21, por lo tanto la enucleación sola no es aceptable como modalidad de tratamiento. Muchos clínicos consideran la enucleación con curetaje como un requerimiento mínimo para un tratamiento. Lo dicho anteriormente se muestra en publicaciones tempranas29, 30, 31 donde muestran que la completa erradicación de la lesión es necesaria para reducir o eliminar recurrencias; tomando esto STOELINGA32 en su articulo se refiere a localizar el área suprayacente de mucosa oral y poder eliminarla conjuntamente con lo enucleación de la lesión, reduciendo de esta manera el índice de recidivas.
Muchos clínicos comentan en sus artículos la dificultad en la enucleación y curetaje de queratoquistes con o sin perforación cortical, cuando la capa delgada presenta adherencia al tejido óseo o al tejido blando, pudiendo resultar como una incompleta enucleación de la lesión.33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42. En estos casos autores proponen la eliminación del tejido blando que se encuentra en continuidad con la lesión. 32, 39, 40, 41.


Curetaje.
Con respecto al curetaje muchos autores utilizan técnicas mecánicas (manuales o rotativas) estas las pueden usar solas o combinadas como puede ser la aplicación de solución de Carnoy 32, 39. o criocirugía utilizando nitrógeno liquido. 48, 49, 50, 51.
Realizando un curetaje mecánico es difícil cuantificar la profundidad del mismo; pero VOORMIT39 muestra en su artículo la profundidad de la penetración de la solución de Carnoy en relación directa al tiempo de permanencia de la misma en contacto con el tejido óseo, mostrando un resultado de 1,54mm luego de 5 minutos.

Descompresión y Marzupialización.
Las técnicas de descompresión y marzupialización han estado en la literatura mundial por más de 30 años 36, 52, 53, 54, 55, 56, 57,
Estas técnicas parecen ser las más conservadoras en cuanto a elección de un tratamiento. 52, 58.
La marzupialización fue descrita por primera vez por Partsch en 1882,59, 60 para el tratamiento de las lesiones quísticas.
Esta es una técnica basada en producir la externalización de la membrana quística, creando una ventana quirúrgica en la mucosa bucal y en la pared del quiste; suturando los bordes de los mismas creando una cavidad abierta a la cavidad oral.
El uso de estas técnicas para el tratamiento de los queratoquistes odontogénicos es de larga data; Browne63 en 1971, describió a la técnica de marzupialización para el tratamiento de los queratoquistes odontogénicos; Mientras que en el año 1972, Tucker57 fue el primero en describir el uso de la descompresión y la enucleación secundaria para los el tratamiento de los queratoquistes odontogénicos como primer método de elección.
Descompresión y marzupialización se basan en los mismos principios de regeneración ósea, siendo estas dos técnicas diferentes.
Ambas tienen el propósito de disminuir la presión intraquística favoreciendo la aposición del nuevo tejido óseo por detrás de la pared quística.
La diferencia fundamental entre ambas técnicas se halla en que para mantener la permeabilidad de la cavidad quística con la cavidad oral, a diferencia de la técnica marzupialización, en la técnica descompresiva se utiliza un dispositivo cilíndrico58 (pudiendo ser de goma o plástico) permitiendo de esta manera la continua permeabilidad entre ambas cavidades.
En dispositivo es introducido mediante una incisión en la mucosa oral, levantando un colgajo mucoperióstico, se produce el acceso al interior del quiste mediante una ventana ósea y eliminado parte de la pared quística, estos fragmentos de mucosa oral, tejido óseo y pared quística son enviados para realizar el correspondiente estudio anatomopatológico. Se coloca el dispositivo estéril y se sutura el mismo a la mucosa oral. A continuación se instruye al paciente sobre el procedimiento de irrigación que comenzará el mismo día de la colocación del drenaje; se hará con una jeringa de plástico a tres veces al día con un total de 60ml de clorexidina al 0,12 %.61 El drenaje de goma se mantendrá durante 1 a 14 meses, con un promedio de 10 meses según diferentes autores.55, 57, 58, 61
Otra de las diferencias existentes entre ambas técnicas, estaría dada en los tiempos quirúrgicos, ya que la marzupialización se realiza en un solo tiempo, mientras que la en la técnica descompresiva en el primer tiempo se coloca el drenaje y en segundo término se realiza la enucleación del quiste residual.
La técnica descompresiva sin la subsiguiente enucleación rara vez esta indicada, excepto en pacientes de edad avanzada, compromiso médico a nivel general o únicamente paliativo.39
Los autores avocados a las técnicas de descompresivas y marzupialización, argumentan que disminuyendo la presión intraquística, uno puede conseguir los siguientes resultados: 52, 53, 54, 56, 57.
- Disminución del tamaño de la lesión, con la consiguiente minimización de la extensión de la segunda cirugía.
- Nuevo tejido óseo por detrás de la reducción de la lesión.
- Protección de estructuras vitales, como ser: n. dentario inferior, seno maxilar, etc.48, 52, 62.

Autores que critican el uso de la marzupialización11 o la descompresión, argumentan que al no remover la membrana quística o no hacerlo en su totalidad, esto sería propicio para facilitar la proliferación epitelial o recurrencia quística.
Brondum y Jensen58 no estarían de acuerdo con este argumento ya que ellos no reportan recurrencias en pacientes tratados con descompresión con la consiguiente enucleación quística. Estos autores utilizan la clasificación histológica de Forsell38 (grupos I a V) para tipificar a las lesiones; llegando a las siguientes conclusiones:
-Todas las recidivas se dieron en el grupo I a y se dieron más en mujeres.
-La descompresión de grandes quistes para reducir la tendencia de la recidiva de los queratoquistes.
-Como ventajas para el paciente describen que se realizan solo 2 cirugías menores con anestesia local y para el cirujano se simplificaría la técnica.
Maurette y cols.61, tratando 28 pacientes con 30 queratoquistes, mostraron un índice de recurrencia de 14,3%, los cuales 2 pacientes fueron tratados inicialmente con descompresión y curetaje, y los otros 2 pacientes con descompresión sola.
Pogrel y Jordan54, reportando el uso de la técnica de marzupialización como tratamiento definitivo. En este articulo mostraron a 19 pacientes tratados exclusivamente con marzupialización y descompresión, obteniendo la resolución de las lesiones y sin recurrencia en un periodo prolongado.







CASO CLÍNICO.

W.V. : Paciente de sexo femenino de 25 años de edad.

Motivo de la consulta: La paciente refiere haber comenzado hace como dos meses atrás, con un bulto el la zona de los molares inferiores derechos, que luego aumento rápidamente de tamaño, le practicaron una biopsia en el hospital Penna de Bahia Blanca, con diagnostico de QUERATOQUISTE y fue derivada a nuestro servicio: Servicio de Odontología Cirugía y Traumatología del Hospital San Juan de Dios de La Plata.

Antecedentes Personales: Cursando el cuarto mes de gestación.
Estado Actual:
· Cuello: Se observa Aumento de volumen zona submaxilar derecha. (fig: 1 a 3).
· Labios: Anestesia hemilabio inferior derecho.
· Piso de boca: Refiere dolor a la palpación en zona de molares.
· Gíngiva: Anestesia de premolares inferiores derechos.
· Sistema osteo-dentario: Presencia de abombamiento de tablas interna y externa, derechas, zona de molares y premolares. (fig: 4 y 5).


Fig 1. Clínica frente.


Fig 2. Clínica del perfil derecho.


Fig. 3. Hiperextención de cuello.
Nótese aumento de volumen submandibular derecho.


Fig. 4. Clinica intraoral, Se observa Fig. 5. Clínica intraoral. Otra vista.
abombamiento de la tabla vestibular.



Diagnóstico Radiográfico: La paciente concurre a la consulta con ortopantomografía (Rx panorámica), en la cual se observa una lesión osteolítica radiolúcida, ubicada en rama, ángulo y parte del cuerpo mandibular, lado derecho. Retención quística de la pieza 48. Se observa rizólisis de las piezas 44, 45 46, y 47. (Fig. 6 y 7.)







Fig. 6. Rx panorámica. Imagen osteolítica
maxilar inferior, derecha. Inclusión del tercer molar y rizolisis de las piezas 44, 45, 46 y 47.









Fig. 7. Rx panorámica. Aumento, Nótese la extención superior de lesión tomando cóndilo y ap.
coronoides del maxilar inferior.

.

Diagnóstico Histopatológico: Queratoquiste Inflamatorio. Biopsia. (H.I.G.A. Dr. José Penna. Bahía Blanca).

Plan de Tratamiento: Realizando una completa historia clínica y un profundo examen físico de la paciente, descartando de esta manera la posibilidad de presentar el Síndrome de Gorlin-Gotz, agregando que se trataba de una paciente que cursaba el cuarto mes de embarazo, con un diagnóstico histopatológico de Queratoquiste, se propone y explica a la paciente en forma detalla acerca de su patología y su posible tratamiento y decidiéndose realizar: Técnica Descompresiva con posterior Enucleación.


Descompresión: Bajo premedicación (amoxicilina + ac. Clavulánico) y anestesia local de los nervios dentario inferior, bucal y lingual; se realiza incisión desde el borde anterior de la rama ascendente derecha descendiendo y circunscribiendo los cuellos dentarios hasta mesial del primer molar inferior derecho (fig. 8).

Fig. 8. Incisión y decolado del colgajo mucoperióstico

Se efectúa el decolado mucoperióstico, osteotomía de tabla ósea en borde vestibular derecha, con escoplo, cincel y martillo (fig. 9); a medida que se avanza con la ostectomía se expone la membrana quística y de esta manera se produce la exposición de la cavidad quística. Se toman muestra de la membrana quística y del contenido de la cavidad (queratina) que son remitidos para realizar el correspondiente estudio histológico de las piezas. (fig.10 y 11)
A continuación se procede al lavado de la cavidad y toilette de la herida.
Fig. 9. Obsérvese la ostectomía a expensas de la tabla vestibular.




Fig. 10.Una vez expuesta la membrana quística se realiza una toma




Fig. 11. Con una cureta se extrae el contenido de la lesión, nótese el material de consistencia pastosa, color pardo, (queratina).


Se coloca en el fondo de la cavidad el tubo de drenaje, que es conformado a partir de la base del gotero de una guía de suero (estéril) que funcionará para realizar las irrigaciones posteriores; el mismo es suturado con cuatro puntos de sutura conjuntamente con la sutura del colgajo mucoperióstico. (fig.12).




Fig. 12. Obsérvese el dispositivo de polietileno
ubicado en posición y suturado sin tensiones
para evitar futuros decúbitos.


La paciente es instruida en realizar lavajes tres veces por día con 20 cc de digluconato de clorexidine al 0,12% haciendo un total de 60 cc. diarios, continuando con la cobertura antibiótica durante una semana. La paciente debe realizar consultas periódicas con intervalos de una semana, los primeros tres meses y luego con intervalos de quince días. Durante este periodo la paciente dio a luz.
Aproximadamente a los 8 meses de la colocación del drenaje se solicita a la paciente una Rx panorámica (fig. 14 y 15) y una TAC (fig. 16), para evaluar la evolución de la lesión. Ya que la misma sufrió un episodio de oncofobia y nos planteó la posibilidad de acelerar los procedimientos.
En la Rx panorámica y en la TAC se pudo observar la reducción de la lesión y la neoformación ósea. (fig 15 a 18)

Fig. 13. Rx panorámica 8 meses desde la descompresión.




Fig. 14. Rx Panorámica aumento. Obsérvese la disminución del tamaño de la lesión y la
neoformación ósea.
Fig. 15. TAC cortes axiales
Fig. 16. TAC corte axial, se observa el crecimiento de nuevo tejido óseo en sentido anteroposterior.



Fig. 17. TAC cortes coronales

Fig. 18. TAC corte axial obsérvese neoformación
ósea en sentido vertical

Evaluando la Rx Panorámica y los diferentes cortes tomográficos y notando una clara reducción en todos los sentidos del queratoquiste; se decide avanzar en la segunda parte del tratamiento, que consiste en la enucleación de la lesión y el tratamiento de la cavidad.
Enucleación con electrocauterización: Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal se realiza una incisión desde borde anterior de rama ascendente mandibular derecha, circunscribiendo cuellos dentarios, hasta mesial de la pieza 33, donde se realiza descarga hacia fondo de surco vestibular. Se realiza el decolado del colgajo mucoperióstico. Ostectomía de tabla ósea en borde anterior de rama ascendente derecha y tabla vestibular homolateral (alveolectomía externa desde pieza 47 a 44). (fig.20)



Fig. 19. Clínica preoperatoria a la enucleación.


Fig. 20. Ostectomía y evidencia de la membrana quística.

Se procede a realizar las exodoncias de las piezas 47, 46, 45 y 44. Se realiza una minuciosa enucleación del tumor odontogénico queratoquístico, en las fig.21 y 22, se puede observar el grosor de la membrana quística y la enucleación sin fragmentación de la misma; estas son características que adquiere el tumor luego de efectuar la técnica descompresiva. Se realiza una ostectomía complementaria para realizar la exodoncia del tercer molar retenido.(fig. 23).

Fig. 21. Enucleación.


Fig.22. Enucleación. Otra vista.





Fig. 23. Exodoncia de piaza 48.
Observese la ostectomía complementaria.




Toilette de la herida (fig.24) y se realiza el tratamiento del lecho con electrocauterización. Conformación y colocación de placa de titanio para reconstrucción hemimandibular, con seis tornillos por vía percutanea.(fig.25) Toilette de la herida y maniobras de hemostasia. Colocación de venda iodoformada, la misma debe colocarse sin presión exagerada para permitir la correcta cicatrización (fig.26); reposición del colgajo mucoperióstico y sutura de la herida a puntos separados según arte. (fig.27) La pieza es enviada para su estudio anatomopatológico. (fig.28)
Fig. 24. Lecho cruento.



Fig. 25. Placa de titanio colocada. Fig.26. Visualización de venda iodoformada.


Los recambios de la venda iodoformada se realizan con intervalos de una semana, con anestesia local, hasta notar que el fondo de la cavidad se encuentre totalmente epitelizada. (fig. 30)
Debido al alto índice de recurrencia de estos tumores, el control clínico y radiográfico deberá ser periódico y por no menos de cinco años, coincidiendo con la mayoría de los autores.
Fig.27. Sutura a puntos separados según arte.


Fig.28. Pieza operatoria.





Fig.29. Rx de Cráneo Frente. Se observa la correcta
colocación de la placa de titanio y
Además la gasa iodoformada en el lecho.

Fig.30. Postoperatorio a un mes y medio de la cirugía, nótese la excelente evolución y la epitelización.





DISCUSIÓN.
Muchos autores muestran resultados exitosos en sus publicaciones de grandes queratoquistes usando técnicas descompresivas.52, 58, 63, 65 Los beneficios de esta técnica, por sobre otras como ser la enucleación sola o resección, radica en la mínima morbilidad del paciente y en la protección de estructuras vitales como ser el nervio dentario inferior. 52, 54, 59
Las técnicas de descompresión y marzupialización están basadas en la externalización de la cavidad quística hacia el medio bucal.57,58 Estos procedimientos liberan la presión intraquística produciendo un encogimiento de la membrana quística con la consiguiente aposición de tejido óseo nuevo por detrás de la pared quística. Esta técnica requiere de gran cooperación por parte del paciente.
La mayoría de los autores describen a la técnica descompresiva para reducir el tamaño del queratoquiste y luego realizar la enucleación completa. Sin embargo, un grupo muy reducido de autores intentan la técnica descompresiva sola para el tratamiento definitivo de los queratoquistes.54, 58, 65
En algunos casos se puede acompañar el tratamiento con la colocación de injertos y placas reconstructivas.
El tiempo de duración de la descompresión se extiende desde el mes hacia aproximadamente los catorce meses, presentando esto algunas desventajas; en efecto esta es una de las causas por la cual el paciente abandona el tratamiento, ya sea por pérdida de interés en realizar las irrigaciones o por la cantidad de controles clínicos periódicos que se necesitan para llevar a cabo el tratamiento.
Basados en el alto índice de recurrencias, algunos autores están enfocados a realizar enucleaciones radicales para pequeños queratoquistes uniloculares y proponen resecciones con colocación de injertos para lesiones de grandes dimensiones.
Las lesiones que envuelven al proceso condilar de la mandíbula peden requerir la desarticulación y la siguiente reconstrucción con injerto óseo causando daños funcionales y estéticos, especialmente cuando se trata de pacientes jóvenes, dándoles una pobre calidad de vida.51, 53, 66.
















CONCLUSION.
Se presentó un caso clínico de una paciente de sexo femenino cursando el cuarto mes de embarazo, con un gran queratoquiste en el maxilar inferior, el cual fue tratado con técnica descompresiva con la posterior enucleación. El resultado fue más que satisfactorio teniendo en cuenta el gran tamaño del tumor y el estado de gravidez de la paciente, de esta manera se logró reducir la morbilidad y por lo tanto una mejor calidad de vida.
Al analizar la extensa bibliografía, notamos que el método conservador de tratamiento como ser la descompresión con la posterior enucleación, ofrece una opción con baja morbilidad y con índices menores o similares que con el empleo de otras técnicas.
Dentro de las desventajas podemos mencionar el largo tiempo terapéutico y las frecuentes y recurrentes medicaciones.52, 67
Las resecciones extensas que atentan contra la morbilidad pueden ser demasiado radicales para grandes queratoquistes y quizás puedan ser entendidas como un sobre tratamiento.28
Las cirugías radicales para los queratoquistes, como las desarticulaciones deberían estar reservadas para los casos de transformaciones carcinomatosas.
El seguimiento clínico y radiológico de los pacientes, es mandatario, debido a que la recurrencia de estos TUMORES puede ocurrir durante años.



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